Omega-3 en hartklachten: wat zegt het wetenschappelijk bewijs?

Omega-3 vetzuren worden al decennia gepromoot als hart-beschermend supplement. Maar klopt dat beeld nog wel? Recent grootschalig onderzoek toont een genuanceerder beeld dan de marketingverhalen doen vermoeden. Voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of bestaande hartklachten is het belangrijk te weten wat omega-3 supplementen wel en niet kunnen betekenen.

De Gezondheidsraad adviseert 450 mg EPA+DHA per dag voor een gezond hart bij volwassenen, terwijl het RIVM 200 mg DHA als basisadvies geeft. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op observationeel onderzoek naar visetende populaties en kleinere interventie-studies. Grote recentere trials laten echter zien dat de effecten van omega-3 supplementen op harde eindpunten zoals hartinfarcten genuanceerder zijn dan vaak wordt aangenomen.

Wat zijn omega-3 vetzuren en hoe beïnvloeden ze het hart?

Omega-3 vetzuren zijn meervoudig onverzadigde vetzuren die het lichaam niet zelf kan aanmaken. De drie belangrijkste vormen zijn ALA (alfa-linoleenzuur, uit plantaardige bronnen), EPA (eicosapentaeenzuur) en DHA (docosahexaeenzuur). EPA en DHA komen vooral voor in vette vis en worden beschouwd als de biologisch meest actieve vormen voor hart en bloedvaten.

EPA en DHA beïnvloeden meerdere mechanismen die relevant zijn voor cardiovasculaire gezondheid. Ze verlagen triglyceriden (een type bloedvet), hebben licht ontstekingsremmende eigenschappen, kunnen de bloeddruk licht verlagen en beïnvloeden de soepelheid van bloedvatwanden. De EFSA heeft officiële gezondheidsclaims goedgekeurd voor DHA en EPA: ze dragen bij aan normale hartfunctie bij een inname van 250 mg per dag, en EPA en DHA helpen een normale bloeddruk te handhaven bij 3 gram per dag.

De vraag is echter of deze fysiologische effecten ook vertalen naar klinisch relevante uitkomsten zoals minder hartinfarcten of lagere sterfte. Hier wordt het beeld complexer.

Het wetenschappelijk bewijs: van optimisme naar nuance

Observationeel onderzoek versus RCT's

Vroege observationele studies bij populaties die veel vis eten, zoals Inuit-bevolkingen en Japanners, lieten lagere percentages hart- en vaatziekten zien. Dit leidde tot de hypothese dat omega-3 supplementen vergelijkbare bescherming zouden bieden. Observationeel onderzoek kan echter geen oorzakelijk verband aantonen. Mensen die veel vis eten, hebben vaak ook andere gezonde gewoonten.

Grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's) uit de laatste 10-15 jaar tonen een minder eenduidig beeld. De VITAL-studie (2019), uitgevoerd bij ruim 25.000 gezonde Amerikaanse deelnemers, vond geen significant effect van 840 mg EPA+DHA per dag op het primaire eindpunt (cardiovasculaire gebeurtenissen). Ook de ASCEND-trial (2018) bij mensen met diabetes vond geen reductie in cardiovasculaire events bij dagelijkse suppletie met 840 mg omega-3.

Hogere doseringen en specifieke populaties

Interessanter zijn studies met hogere doseringen en specifieke risicogroepen. De REDUCE-IT trial (2019) gebruikte 4 gram zuivere EPA per dag (het medicijn icosapent-ethyl) bij mensen met verhoogde triglyceriden en cardiovasculair risico. Deze studie vond wel een significante vermindering van 25% in cardiovasculaire events. Belangrijk detail: dit betrof een farmaceutische dosis EPA, geen standaard omega-3 supplement.

De STRENGTH-trial (2020) testte een combinatie van EPA en DHA bij vergelijkbare patiënten maar vond geen significante bescherming. Dit suggereert mogelijk dat zeer hoge doseringen zuivere EPA anders werken dan EPA+DHA combinaties, of dat de specifieke formulering verschil maakt.

Huidige consensus

De Nederlandse Hartstichting stelt dat omega-3 supplementen geen bewezen meerwaarde hebben voor gezonde mensen die zich gevarieerd voeden. Voor specifieke groepen, zoals mensen met verhoogde triglyceriden of na een hartinfarct, kan suppletie onder medisch toezicht overwogen worden. De gangbare supplementdoseringen (500-1000 mg EPA+DHA per dag) zitten ruim onder de farmaceutische doseringen uit trials die wel effect lieten zien.

Omega-3 bij specifieke hartklachten

Hartritmestoornissen

Oudere studies suggereerden dat omega-3 vetzuren bescherming zouden bieden tegen levensbedreigende hartritmestoornissen (ventriculaire aritmieën). Meer recente systematische reviews vinden echter geen overtuigend bewijs voor dit effect. Bij atriumfibrilleren (boezemfibrilleren), de meest voorkomende hartritmestoornis, is het beeld eveneens onduidelijk. Sommige studies suggereren zelfs een licht verhoogd risico op boezemfibrilleren bij hoge doses omega-3 supplementen.

Na een hartinfarct

Voor secundaire preventie (voorkomen van een tweede hartinfarct) is het bewijs beperkt. De GISSI-Prevenzione trial uit 1999 vond een bescheiden effect van omega-3 suppletie, maar deze uitkomst kon in latere trials niet worden gerepliceerd. Hedendaagse hartpatiënten gebruiken effectievere medicatie (statines, bloedverdunners, bloeddrukverlagers) waardoor de toegevoegde waarde van omega-3 kleiner lijkt.

Hoge triglyceriden

Het sterkste bewijs bestaat voor het verlagen van triglyceriden. Bij waarden boven 2,3 mmol/L kunnen doseringen van 2-4 gram EPA+DHA per dag de triglyceriden met 20-30% verlagen. Dit is een EFSA-goedgekeurde claim. Voor deze indicatie wordt omega-3 soms als medicijn voorgeschreven (op recept), met medische monitoring van de dosering en effectiviteit.

Hartfalen

Bij hartfalen (verminderde pompfunctie van het hart) zijn de resultaten tegenstrijdig. De GISSI-HF trial vond een kleine maar significante vermindering in ziekenhuisopnames bij dagelijkse suppletie met 1 gram omega-3, maar latere analyses en andere studies bevestigden dit effect niet consistent.

Dosering en supplementkeuze

Voor mensen die ondanks een gevarieerde voeding onvoldoende omega-3 binnenkrijgen, of specifieke risicogroepen die suppletie overwegen, zijn dit de relevante richtlijnen:

Preventieve dosering

• Gezondheidsraad advies: 450 mg EPA+DHA per dag voor hart en bloedvaten
• RIVM basisadvies: 200 mg DHA per dag voor volwassenen
• EFSA gezondheidsclaim: minimaal 250 mg EPA+DHA per dag voor normale hartfunctie

Therapeutische dosering (alleen onder medisch toezicht)

• Hoge triglyceriden: 2-4 gram EPA+DHA per dag
• Cardiovasculair hoogrisicopatiënten: tot 4 gram zuivere EPA per dag (op recept)

Bij de keuze van een supplement zijn deze punten relevant:

• Controleer het EPA+DHA gehalte, niet alleen de totale hoeveelheid visolie
• Een capsule met 1000 mg visolie bevat vaak maar 300-400 mg EPA+DHA
• Kies voor supplementen met een kwaliteitskeurmerk (zoals GOED, Friend of the Sea)
• Let op de houdbaarheid en bewaar supplementen koel en donker (oxidatie vermindert werkzaamheid)

Veiligheid, bijwerkingen en interacties

Omega-3 supplementen zijn over het algemeen veilig bij gangbare doseringen tot 3 gram per dag. De meest voorkomende bijwerkingen zijn mild:

• Visachtige nasmaak of oprispingen
• Lichte maag-darmklachten
• Zachtere ontlasting

Interacties met medicatie

Omega-3 vetzuren kunnen de bloedstolling licht beïnvloeden. Dit is relevant voor mensen die bloedverdunners gebruiken:

• Bij gebruik van acenocoumarol (Sintrom) of fenprocoumon (Marcoumar) kan hogere omega-3 inname de INR-waarde beïnvloeden, vereist extra controle
• Bij DOAC's (directe orale anticoagulantia zoals apixaban of rivaroxaban) is het risico op interactie kleiner maar blijft voorzichtigheid geboden bij hoge doseringen
• Trombocytenaggregatieremmers (aspirine, clopidogrel) in combinatie met zeer hoge omega-3 doses kunnen theoretisch het bloedingsrisico verhogen

Voor elektieve operaties adviseren sommige chirurgen tijdelijk stoppen met omega-3 supplementen vanwege de mogelijke effecten op bloedstolling, hoewel het feitelijke risico bij normale doseringen laag lijkt.

Contra-indicaties

Mensen met een visallergie moeten voorzichtig zijn met visolie-supplementen. Alternatieven uit algenolie zijn beschikbaar. Bij een stollingsstoornis of recent doorgemaakte beroerte overleg altijd met de behandelend arts voor het starten met omega-3 supplementen.

Voeding versus supplementen

Gezondheidsinstanties benadrukken dat omega-3 uit voeding de voorkeur heeft boven supplementen. Twee porties vette vis per week (zoals haring, makreel, zalm of sardines) leveren circa 400-900 mg EPA+DHA per portie, afhankelijk van het soort vis en de bereiding.

Voordelen van vis boven supplementen:

• Bevat ook hoogwaardig eiwit, vitamine D, selenium en jodium
• Het vervangingseffect: vis in plaats van rood vlees of bewerkte vleesproducten heeft zelfstandige gezondheidsvoordelen
• Geen additieven of onzuiverheden die in laagkwalitatieve supplementen kunnen voorkomen
• Betere opname in de context van een complete maaltijd

Voor vegetariërs en veganisten zijn algen-gebaseerde omega-3 supplementen beschikbaar die EPA en DHA leveren zonder vis. ALA uit lijnzaad, walnoten en chiazaad wordt in het lichaam omgezet naar EPA en DHA, maar deze conversie is inefficiënt (5-10%). ALA alleen is daarom geen volwaardig alternatief voor EPA+DHA bij hartgezondheid.

Wanneer een arts raadplegen?

Bespreek omega-3 suppletie met een arts of apotheker in deze situaties:

• Bij bestaande hart- en vaatziekten of doorgemaakte hartinfarct of beroerte
• Bij gebruik van bloedverdunnende medicatie
• Bij verhoogde triglyceriden (boven 2,0 mmol/L)
• Bij een stollingsstoornis of verhoogd bloedingsrisico
• Voor, tijdens of na zwangerschap (andere doseeringsadviezen)
• Bij geplande operaties (mogelijk tijdelijk stoppen)
• Bij onverklaarbare hartklachten zoals hartkloppingen, pijn op de borst of kortademigheid

Omega-3 supplementen zijn geen vervanging voor bewezen effectieve medicatie bij hart- en vaatziekten. Statines, bloeddrukverlagende medicatie en antistollingsmiddelen hebben in trials consequent grotere en betere gedocumenteerde effecten laten zien. Supplementen kunnen hooguit een aanvullende rol spelen binnen een breder behandelplan.

Conclusie: bescheiden effecten, geen wondermiddel

Het wetenschappelijk bewijs voor omega-3 supplementen bij hartklachten is genuanceerder dan de marketingboodschappen suggereren. Voor gezonde mensen zonder specifieke risicofactoren is er geen overtuigend bewijs dat omega-3 supplementen cardiovasculaire events voorkomen. Voldoende visinname via de voeding verdient de voorkeur.

Voor specifieke indicaties zoals hoge triglyceriden of bij bepaalde hoogrisicopatiënten kunnen hogere doseringen omega-3 (2-4 gram EPA+DHA per dag) onder medisch toezicht overwogen worden. Deze therapeutische doseringen liggen ver boven wat standaard omega-3 supplementen leveren en vereisen professionele begeleiding.

De Gezondheidsraad-aanbeveling van 450 mg EPA+DHA per dag voor hart en bloedvaten is gebaseerd op fysiologische effecten en voorzorgsprincipe, maar vertaalt zich niet automatisch naar meetbare vermindering van hartinfarcten of sterfte in gerandomiseerde trials. Dit is geen reden om omega-3 als nutteloos af te schrijven, maar wel om realistische verwachtingen te hebben. Omega-3 vetzuren zijn één factor binnen een complex geheel van voeding, beweging, stress, slaap en genetische aanleg die samen de gezondheid van hart en bloedvaten bepalen.